感谢北卡罗来纳州发布他们的福利合同。再次感谢@claudeai对本合同和下一份合同的简单总结。 这是为任何人写的。 安保险合同，解释 州健康计划涵盖了约74万名北卡罗来纳州教师、州雇员、退休人员及其家人。州政府自己支付医疗费用——你的税款和员工保费为其提供资金。州政府雇佣了一家保险公司，不是为了给任何人投保，而是为了运营该计划：建立医生和医院网络，协商价格，处理索赔。被雇佣的公司被称为第三方管理员，或TPA。 2022年12月，该州从北卡罗来纳州蓝十字蓝盾公司手中夺走了这份工作，并将其交给了安泰保险。Aetna的合同从2025年1月1日持续到2027年12月31日，每年约有35亿美元的医疗索赔。 这是纳税人应该理解的部分。安泰每年获得约9100万美元的费用来运行该计划。作为交换，安泰做出了承诺：它将从医院获得多大的折扣，以及成本增长的速度有多慢。但如果安泰违背了这些承诺，细则上说，它只会偿还一分钱——大约每超支一美元，就要支付8到20美分的罚款——而且无论超支有多大，每年的总上限都不会超过4000万美元。 更糟糕的是，增长最快的成本，如特种药物和超过25万美元的索赔，不计入超额支付的罚款。 更糟糕的是，安泰的母公司是CVS Health，它拥有该计划的药房福利经理。因此，一家公司同时参与了该计划的医疗和药品支出，包括在其姊妹公司拒绝索赔时处理上诉。 而且，安泰使用自己的数据来衡量自己的业绩。哎呀。 成功了吗？本月，该州给出了答案：官员们表示，更换管理人员将节省约10亿美元，这是另一种说法，表明目前的安排成本远高于应有水平。成员们也感受到了2025年的动荡，当时杜克健康公司在最后一刻达成协议之前，因支付纠纷差点退出网络。 但是等等。北卡罗来纳州似乎知道这不是一笔完美的交易。 2026年7月10日，该计划的董事会投票决定将该职位交还给北卡罗来纳州的蓝十字蓝盾。新合同从2028年1月1日开始，有效期至2031年12月31日，有两次可选的一年延期。在此之前，安泰将继续执行该计划至2027年底。 我们所知道的是：蓝十字这次赢得了两份工作——医疗管理员和药房福利经理，取代了CVS Caremark。该州预计三年内成本约为120亿美元，并声称节省了约10亿美元。该州还加强了这一程序：2026年4月取消了第一轮投标，因为没有投标符合其最低要求，在药房方面，蓝十字是唯一一个符合所有要求的投标者。另外，新的“首选提供商”与UNC Health和Novant Health的交易将于2027年开始，引导成员转向那些自付成本较低的系统。 我们还不知道的是——因为实际的合同文件尚未公开：新协议是否解决了美元问题，蓝十字在折扣和成本增长方面实际承诺了什么，如果它违背了这些承诺会发生什么，以及药房的定价条款是什么样的。我们也不知道一家公司现在同时持有医疗合同、药品合同和网络设计意味着什么——比CVS安排冲突更少，但一个篮子里有很多鸡蛋。上次，该州在授予合同约七周后公开发布了每份合同文件。如果再次这样做，纳税人将能够在秋季初自己检查细则